コンサルテーションシート メールアドレス* あなたのお名前(フルネーム)* あなたのお名前(ふりがな)* お電話番号* ≪基本情報≫ 家族構成やステータスに関する事項です。 お相手の生年月日 お相手のご職業 会社員 会社役員 パート・派遣・アルバイト 個人事業主 公務員 その他 お相手のご職業,職務内容詳細 お書きになれる範囲で結構です。 お相手収入(年収) あなたの生年月日 あなたの職業,職務内容 お書きになれる範囲で結構です。 あなたの収入 お子さんのご年齢 複数人いらっしゃる場合は、人数分ご記入ください。いらっしゃらない方は無回答で構いません。 お子さんの生年月日 複数人いらっしゃる場合は、人数分ご記入ください。 備考・メモ 相手との現在の状況 離婚の話は出していない 離婚切り出し済み 復縁改善希望 調停中 裁判中 離婚済み 弁護士はついていますか? 自分についている 相手についている ついていないが検討中 紹介してほしい ≪住まい≫ 住まいに関する事項です。 相手との同居有無 同居 別居 その他 現在の住まい 地域市区町村 別居中の方は前の住まい 地域市区町村 その他同居されているご親族(現在/別居前あれば両方) 人数と続柄をご記入ください。無しの方は無回答で結構です。 現在の住まい 持ち家 賃貸 借家 借地 その他 別居中の方は前の住まい 持ち家 賃貸 借家 借地 離婚後の住まい予定 ≪ご実家に関する事項≫ お相手とご自身のご実家に関する事項です。 お相手のご実家所在地域,状況など 県,市まで簡単で結構です。 あなたのご実家所在地域,状況など 県,市まで簡単で結構です。 ≪お金に関する事項≫ 結婚中(現在)のお金の管理 お相手 あなた 共有 その他 家計簿 あり なし FP経験 あり なし 必要 不要 お金のトラブルや喧嘩など 別居中の方 婚姻費用はもらっていますか?もしくは渡していますか? わからない あり なし 調停中 その他 財産 貯金 不動産 車 有価証券 家財 その他 負債 車ローン 住宅ローン 教育ローン その他 保険 ご加入の保険の種類と契約者等の情報(お分かりの範囲で結構です) 慰謝料請求 したい なし 未定わからない 年金分割 あり 不要 わからない 生活保護 必要 不要 検討希望 離婚後の仕事・収入 ≪経緯≫ 結婚した日 結婚前から気になったこと 離婚を考えた原因 暴力(DV) 暴言(モラハラ) 飲酒 浪費癖 浮気 価値観のちがい これ以上歩み寄れない セックスレス 好きな人ができた 嫌いになった お相手のご家族との関係 妊活 一方的に離婚をせまられた その他 お相手の性格 これまでのお相手の不貞 あり なし 不明 自分があり 探偵 必要 不要 わからない その他 不貞やモラハラDVの証拠有無 ≪こども≫ お子さんについて、現状や今後のプランなどお聞かせください。いらっしゃらない方は無回答で結構です。 心のケア 必要 不要 わからない 面会交流 必要 不要 検討 習い事 親権 希望(妻) 希望(夫) その他心配なこと 個人情報の取扱いについて Re婚相談所運営会社 株式会社Bonheur(以下、「当社」)は、個人情報の保護に関する法律(以下、「法」)に則り、お客様に係る個人情報を以下の通り取り扱います。 個人情報の利用目的等 (1)利用目的 当社では、個人情報を、以下の目的で利用します。 ①業務上・取引上のご連絡のため ②契約の交渉、締結、履行および契約上のご請求、お支払等の処理のため ③お取引および契約の管理のため ④商品・サービスの提供・開発・改善のため ⑤商品・サービス、キャンペーン、セミナー等の情報のご案内のため ⑥各種のお問合せ・ご要望・ご相談にお応えするため ⑦法令、条例およびその他の規則などを遵守するため (2)利用目的の達成に必要な範囲内において、取得した個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。 その場合には、個人情報の委託に係わる基本契約等の必要な契約を締結し、委託先への必要かつ適切な監督を行います。 (3)当社は、個人情報に関して適用される法令を遵守し、個人情報に関して適用される法令が制定・改正された場合には、遅滞なく個人情報保護管理体制に反映いたします。 個人情報の取扱いへの同意* 同意する 同意しない 送信する